第一章 竞谈公告

竞谈编号：ZTJDQJ-JJZG-JC-2024-17

1.竞谈条件

1.1中铁建大桥工程局靖江重工有限公司桥梁智能装备事业部承建铁建智能造梁机加工任务，资金已落实，已具备竞谈条件，现对设备涂装油漆、螺栓、外购件采购进行公开竞谈。

2.项目概况与竞谈内容

2.1项目概况：

蔡家沟双线特大桥DK181+548结构类型为(76+3X144+76)m悬臂浇筑预应力混凝土双线连续刚构梁。梁体戳面为单箱单室、变高度、变戳面箱梁，底板、腹板、顶板局部向内侧加厚，其余厚度均按折线线性变化。桥梁宽12.6m，梁全长585.8m，计算跨度为(76+3X144+76)m，主墩截面中心线处梁高11,035m，跨中10m直线段及边跨9.90m直线段截面中心线处梁高6.035m;梁底下缘按二次抛物线变化。箱底宽7.2m，顶板厚45~65cm，底板厚50110cn，腹板厚50100cm，腹板按折线变化，底板厚度按二次抛物线变化。边支座中心线至梁端0.90m，端支座横向中心距为5.9m。当梁体位于曲线段时，梁体采用曲线曲做。

梁体悬灌最重节段为1a#号段，长3m，设计重量260.97t;最长节段为116#号段，长4m，设计重量220.96t;中间节段长度76#号段，长3.5m，设计重量232.86t。

2.2 竞谈内容

详见竞谈公告附件1：《竞谈物资包件清单》

2.3 竞谈方式

采用国内公开竞争性谈判的方式

3.投标人资格要求

3.1投标人具体资格要求

3.1营业范围要求：投标人必须是经中华人民共和国境内依法注册、具有独立法人资格、并符合投标项目经营范围，能独立承担民事责任的法人组织，遵守国家法律、行政法规、具有良好的信誉；并在人员、设备、资金等方面具备相应的能力，若涉及专利的，须有相关专利授权。

3.2财务能力要求：注册资金不少于500万元，具有良好的资金财务状况，具备相应的垫资能力并接受合同书范本，投标人需提供（2021年******事务所出具的财务审计报告或公司财务报表。

3.3生产能力要求：生产厂家需具有一定规模（包括但不限于加工储存场地面积、技术人员职称、设备投入等），年产量达到行业中上游，提供相应的生产能力证明资料。获得投标物资生产许可证或行政许可证（如果材料在发证范围内）。

3.4质量保证能力要求：产品必须符合国家或行业质量标准，提供出厂合格证明资料。

3.5供货业绩要求：投标人需提供最少三份近三年（2021年-至今）设备相关供货业绩，并提供相关证明材料（附中标通知书和供货合同复印件等供货业绩证明文件）。

3.6履约信用要求：具有良好的社会信誉，近期没有在其他项目物资投标中提供虚假材料或违规违纪处于被取消投标资格状态的投标人；最近两年内没有与骗取合同有关的犯罪或严重违法行为而引起的诉讼和仲裁；不接受被铁路总公司或中国铁建或竞谈人列为黑名单的投************法院在“信用中国”网站或各级信用信息共享平台中列入失信被执行人名单、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信名单，并附相关网站查询截图。

3.8其他要求：不接受联合体参与投标，一包一投；生产商具备提供延伸服务的能力，具备跨区域的供应、集散能力。

4资格审查方法及评标方法

4.1本次竞谈对投标人的资格审查采取资格后审方式

4.1.1涂装油漆（包件YQ-05）、模板系统（包件MB-06）、紧固件(包件JGJ-08)评标方法采用经评审的最低投标价法。

4.1.2电控系统（包件DK-01）、机加工件（包件JJG-02）、内膜走行电机（包件DJ-03）、喷淋养护系统（包件PL-04）、液压系统（包件YY-07）、采用经评审的综合打分法

5.竞谈文件的获取

5.1 竞谈文件的获取方式：凡有意参加者，请登陆中国铁建云链平台（******）注册会员，查询拟参与包件，完成网上报名、支付对应包件采购文件费用、下载电子采购文件。

投标保证金必须以投标人公户电汇方式购买，汇入竞谈机构指定账户。由于其它原因导致采购人停止本次竞谈，仅退还投标人本次竞谈投标保证金，发生的其它费用由投标人自行承担。

5.2供应商登陆中国铁建云链平台（******）报名后自行按要求获取采购************银行账户、地址、电话）。

5.3采购文件售卖时间为2024年10月1日至2024年10月9日，售卖截止时间为2024年10月9日9时30分。潜在供应商须在采购文件售卖截止时间前完成中国铁建云链平台（******）注册报名，并申请办理CA锁用于电子响应文件的签章、加密及解密（CA办理所需资料及程序详见中国铁建云链平台首页-小鹿课堂-帮助中心-铁建云链平台数字证书办理流程）。

5.4本次采购一包一投，包件划分情况见采购公告附件1《采购物资包件清单》。

5.5采购文件每包件售价见采购公告附件1《采购物资包件清单》，售后不退。

5.6 获取购买采购文件发票的方式：本次购买采购文件的发票统一采用电子发票并在开标后发送至供应商报名时指定邮箱。

6.投标文件的递交

6.1 投标文件递交的时间为：此次供应商需制作电子响应报价单，并使用CA锁对响应报价单进行加密，在递交截止时间前线上递交响应报价单。

6.2响应报价单递交截止时间：2024年10月9日9时30分。

6.3开标方式：线下或线上两种方式。

线下地点:江苏省泰州市靖江市新港城新港区星港路1号******有限公司会议室。请投标人法定代表人或其委托代理人届时参加。

线上腾讯会议号：

会议主题：14-铁建智能造梁机外购件竞谈开标会

会议时间：2024/10/09 09:00-12:30 (GMT+08:00) 中国标准时间 - 北京

点击链接入会，或添加至会议列表：

******/dm/EvYVHsqmS87R

#腾讯会议：402-933-873

会议二维码：

6.4响应文件递交地点：中国铁建云链平台（******），供应商须登陆该平台，在响应文件递交截止时间前完成所有响应文件的上传。响应文件递交截止时间前未完成响应文件传输的，视为放弃参加资格。

6.5如采购人有需求，被评为入围候选人的供应商应无偿提供纸质版响应文件，纸质版响应文件内容须与电子版文件内容完全一致。

6.6 逾期送达的或者未送达指定地点、不按竞谈文件密封的投标文件，竞谈组织单位不予受理。

7.竞谈公告媒介

中国铁建铁建云采：******/

8.竞谈人信息及联系方式

8.1竞谈人：******有限公司

地址：江苏省泰州市靖江市新港城新港区星港路1号******有限公司

联系人：徐洪男      电话：******

8.2组织机构名称：******有限公司

地址:江苏省泰州市靖江市新港城新港区星港路1号******有限公司

邮编：214500        

联系人：徐洪男      电话：******

电子邮箱：******

2024年9月30日

附表1：竞谈物资包件清单

蔡家沟渝万二分部铁建智能造梁机项目：竞谈文件材料数量为暂估数量，投标人综合考虑出厂价、运费、税金、利润等综合报价。投标人对应包件报价，数量以采购人实际需求为准。

请仔细阅读说明：

1、以上物资材料数量、规格、型号在实施阶段可能有一定调整，最终数量、规格、型号应以竞谈方下达的供货订单为准；

2、各位投标人请知悉，油漆进行总量包干，当用量超出投标人报价时数量，多出数量由投标人免费提供。

3、各位投标人分别对不同包件进行制作标书，分别进行报价。

4、每个包件竞谈保证金5000元，标书费100元，一个供应商可以投多个包件，但不接受联合体参加竞谈；

二、技术协议

1、电控系统（包件号DK-01）技术要求

一.项目概况

1.设备名称：渝万蔡家沟144m主跨造梁机

2.用途：用于渝万蔡家沟144m主跨造梁机电控系统         

3.交付使用时间：2024年11月5日前                        

4.交货地点：甲方指定地点

5.环境温度：-20℃-40℃                              

一、供货明细：

二、技术说明：

1.功能概述：

l 实现智能控制系统（集中控制系统）

l 实现外模泵站以及液压油缸的控制

l 实现内模泵站以及液压油缸的控制

l 实现整机行走油缸的控制

l 实现后支点油缸的调平

l 实现整机顶升

l 锚固系统调节模块

l 实现内膜走行电机的控制

l 实现本地及远程模式切换

l 设备远程诊断功能

2.设计标准和规范：

l GBT/T 3766-1999   《液压系统通用技术条件》

l GB/T 3811-2008    《起重机设计规范》

l GB/T 6067-2010     《起重机械安全规程》

l JB/T 4315-1997     《起重机电控设备》

l GB1497-1985        《低压电器基本标准》

l GB/T 28264-2012    《起重机安全监控管理系统》

3.系统组成：

电气系统由操作柜（含电源配电）、外膜左控制柜、外膜右控制柜、内膜控制柜组成。柜与柜之间在采用现场总线，减少现场布线量。

3.1 电源配电系统

整机采用外接电源供电，供电形式为三相五线，AC230V/400V、50Hz。供电容量30kW。整机电源取自设施工平台上的分配电箱。

供电电缆进入主控柜，通过主控柜内设置的主断路器后分为控制电源、照明电源和动力回路电源三部分。

其中，控制电源回路通过单相控制变压器将AC400V供电电压转换为AC220V，同时通过开关电源转换为DC24V，为控制系统及其他系统的控制设备供电；

照明电源回路为工作照明供电；

电源配电系统内设有三相监视继电器，当检测到相序错误、缺相、过压、欠压等故障时，系统自动切断动力回路电源，以保护电机及油泵。

电源配电箱和主操作柜集中在同一个控制柜内

3.2 主操作柜

l 含2.1中配电系统

l 控制整机走行泵站启停以及相应的液压油缸

l 配置操作按钮，可集中控制整机运行

l 配置HMI界面，实时显示设备状态

l 配置视频显示器，在配置有视频系统的情况下，可看到设备状态

3.3 外膜左（右）控制柜

l 集成至外膜液压泵中，柜门配有手动操作按钮（通过柜门旋钮切换本地或集中操作）

l 控制外膜泵站的启停以及相应的液压油缸

3.4 内膜控制柜

l 集成至外膜液压泵中，柜门配有手动操作按钮（通过柜门旋钮切换本地或集中操作）

l 控制外膜泵站的启停以及相应的液压油缸

4.控制参数：

4.1功率表

4.2外围传感器统计

4.3电气系统配置

三、其他说明

1、电控系统原理图由乙方提供甲方审核；包括电缆走线图、放线表及电缆清册等技术文件；

2、系统PLC采用西门子1200系列，其余低压电器元件采用正泰或同等国内一线品牌；

3、技术支持及现场安装指导：按照客户要求提供；

4、电控系统配备两台维修箱，分别配置220V、380V维修电源；

5、产品交付时，乙方需提供产品清单以及随机发运的技术文件清单；

6、技术文件：随机发运安装，使用和维护说明书，合格证明；

7、质量保证：乙方保证提供给甲方的产品完全符合国家标准，在正常安装和操作的前提下，质保期为到货后18个月或设备运行后12个月，先到为准。

2、机加工件（JJG-02）技术协议

一．项目概况

1.用途：用于渝万蔡家沟144m主跨造梁机

2.交付使用时间：2024年10月30日前

3.交货地点：******有限公司

4.机加工件清单：

三．技术要求

1.钢结构要求

（1） 钢结构采用焊接结构，主要钢结构材料具有良好的焊接工艺性，使用的材料具有材质报告及相应的合格证书，符合设计要求。

（2） 钢结构的制造、焊接、检验按相关标准、相关图纸要求执行。有关的程序工艺及检测项目需提交业主认可。重要受力构件对接焊采取双面焊接工艺，并按规定进行外观检查和无损检测。

（3） 对于结构截面变化的应力集中、悬臂焊缝等、采取相应的技术措施（包括焊接工艺、检验手段、标准和防裂措施等）。

2.焊接通则

（1）本工程结构钢材采用优质钢材。

（2） 焊缝在图纸中未注明为间断焊者全部采用连续焊。焊缝高度未注明者，对于单面角焊缝其高度不小于被焊件的最小板厚，双面角焊缝其焊缝高度不小于被焊件的最小板厚的0.7倍。

（3）焊接工作应在拼装检查合格后进行，焊接前应检查和修正定位焊点，清除焊缝位置附近的铁锈，油污，积水，赃物等。

（4）当进行多层焊接时，对每一层焊缝需要进行检查，如发现有夹渣、气孔和裂纹时，应将缺陷部分除尽再进行施焊。

3.焊缝外部质量检测

（1）焊缝质量等级为三级，检验项目、检验方法见下表。

（2）焊缝表面不应有裂纹、未满焊、过大余高、焊瘤、气孔、夹杂、不允许的咬边、飞溅等缺陷。

（3）对接接头焊缝质量应符合GB/T19418的B级规定；T型接头、双T型接头（熔透角焊缝）焊接质量应符合GB/T19418的C级规定；角接头（未熔透角焊缝）焊缝质量应符合GB/T19418的D级规定。

具体以图纸为准。

四.其他说明

1.原材料由乙方提供。

2.货物运输由乙方负责，并提供发货单。

3.质量保证：乙方保证提供给甲方的完成品符合国家相关及行业标准并提供材质证明书。

4.成品由三方共同验收，验收合格后，装配期间出现的问题由乙方承担。

3、内膜走行电机（包件号DJ-03）技术协议

一.项目概况

1.设备名称：渝万蔡家沟144m主跨造梁机

2.用途：用于渝万蔡家沟144m主跨造梁机内模走行机构        

4.交付使用时间：2024年10月30日前                        

5.交货地点：甲方指定地点        

四、供货明细：

五、技术信息：

电动机

型号：YZP160M-4/11KW                                                       4台

技术要求：

安装方式：水平轴卧式安装。                                绝缘等级：F级。

防护等级：IP54。                                电机工作制：S3-40%。

三、其他说明

1、电动机连接齿轮按图纸施工并配套传动齿轮，详细图纸见附件。

2、技术支持及现场安装指导：按照客户要求提供。

3、客户对电动机的特殊要求：

（1）乙方于厂内进行空载测试时，需通知业主现场观看确认；

（2）产品交付时，乙方需提供产品清单以及随机发运的技术文件清单。

4、技术文件：随机发运安装，使用和维护说明书，合格证明、型式试验、电机性能曲线及技术文件随后寄出。

5、质量保证：乙方保证提供给甲方的产品完全符合国家标准，在正常安装和操作的前提下，质保期为到货后18个月或设备运行后12个月，先到为准。

4、喷淋养护系统（包件号PL-04）技术协议

一.项目概况

1.设备名称：渝万蔡家沟144m主跨造梁机

2.用途：用于渝万蔡家沟144m主跨造梁机         

★4.交付使用时间：2024年11月15日前                        

5. 交货地点：甲方指定地点

6. 环境温度：-20℃-40℃

六、供货明细：

七、技术说明：

本系统分为供水系统、电控系统、喷淋组件等三大部分组成

1、供水系统

    在0#块上，放置容量为4吨的牛津塑料水桶为本喷淋系统的养护用水，水桶出水口处应装有球阀，便于切断输水、检修水泵。其后接有增压水泵，沿水泵出水方向，依次安装不锈钢过滤器、远传压力表、左右两个方向的电磁阀以及各自对应方向的钢丝橡胶软管，橡胶软管缠绕在万象绕管器上，最终用于梁端侧养护供水，最大养护距离为72米。

2、电控系统

    在0#块上，放置喷淋养护控制主机柜，主机柜内置7寸触摸屏、PLC、变频器等核心电料元件。在梁体两侧端面，分别放置无线受控接收机，控制电磁阀，用于养护用水的通断。操作者可通过触摸屏启动该喷淋养护系统，同时可以设定定时、循环喷淋计划，从而达到无人值守自动喷淋养护的目的。

3、喷淋组件

    根据当前养护目标，对喷头的选型、数量、及固定点根据现场实际情况确定，保证梁段各表面均能达到养护效果

八、其他说明

1、 详细说明见方案图；

2、装配前各零件应仔细清理，水管、电缆线的布置应避免与主体结构运行的干涉，布置图由乙方出具，交由甲方审核；

3、 技术支持及现场安装指导：按照客户要求提供；

4、产品交付时，乙方需提供产品清单以及随机发运的技术文件清单；

5、 技术文件：随机发运安装，使用和维护说明书，合格证明；

6、 质量保证：乙方保证提供给甲方的产品完全符合国家标准，在正常安装和操作的前提下，质保期为到货后18个月或设备运行后12个月，先到为准。

7、 此技术协议书一式两份，甲乙双方各执一份，作为合同附件，双方代表签字后与合同同时生效。

5、涂装油漆（包件号YQ-05）技术协议

1. 涂漆:造梁机结构件涂漆前的表面预处理应达到GB8923中St2级。

2. 颜色:

（1）整机结构颜色为孔雀蓝（PB11，5分光）；

（2）附属结构为嫩黄（Y06，5分光）；

（3）油缸为嫩黄（Y06，5分光）；

（4）其余外购件面漆颜色由厂家确认。

3. 执行标准：GB8923《涂装前钢材表面锈蚀等级和除锈等级》。

4. 工艺：

（1）涂装应在干燥的空气中进行，当环境温度低于5℃或高于30℃，金属表面温度低于露点温度3℃以下，湿度大于85％时应停止喷涂。

（2）每层漆的涂装应于质检检查并确认后进行，检查内容包括表面预处理的质量或前层漆的涂装质量等。

（3）喷漆表面要求颜色相同，无色差；光泽度要求一样，不允许有光泽的差别（6分光），目测为准（产品距检查者50cm）。

（4）漆膜表面光滑平整，无塌陷、无暗坑裂缝、无流坠、无明显喷涂的大点，外表没有或者极少数的小颗粒。

（5）角部没有重色即喷糊的现象，整体表面没有色差及花色现象。

（6）光泽均匀一致，手感光滑等。

（7）金属表面表面光滑，无油污、泥土、粘贴物件等。

5.涂装对象参数

注：主体及附属结构涂装损耗系数为2.2。

6.涂装流程

主体结构及附属结构经车间制造完成需由队伍倒运至车间内指定涂装区域经手工除锈打磨后进行涂装。

6、模板系统（包件号MB-06）技术协议

一．项目概况

1.设备名称：渝万蔡家沟144m主跨造梁机外模、底模及内模

★2.交付使用时间：2024年10月30日前

3.交货地点：******有限公司

4.产品质量：质量符合国家及行业标准。

二.供货内容（以下为单台数量，共做一对）

三.技术要求

1.钢结构要求

（2） 钢结构采用焊接结构，主要钢结构材料具有良好的焊接工艺性，使用的材料具有材质报告及相应的合格证书，符合设计要求。

（2） 钢结构的制造、焊接、检验按相关标准、相关图纸要求执行。有关的程序工艺及检测项目需提交业主认可。重要受力构件对接焊采取双面焊接工艺，并按规定进行外观检查和无损检测。

（3） 对于结构截面变化的应力集中、悬臂焊缝等、采取相应的技术措施（包括焊接工艺、检验手段、标准和防裂措施等）。

2.焊接通则

（1）本工程结构钢材采用优质钢材。拼板原则采用埋弧焊焊接，焊剂须提前预热干燥；其他的主要焊缝采用二氧化碳气体保护焊接；少量的装配定位焊接可以采用手工焊条焊接，施焊前焊条要经过350℃不少于1小时预热并保温，施焊过程中焊条应放置于100℃～150℃保温筒内。

（2）正式焊接之前，对首次采用的焊接方法，焊接材料，焊接工艺规程进行焊接工艺评定。评定过程应有业主委派的监理工程师现场见证，评定合格后，方可制定生产适用于施工的正式焊接工艺。

（3）焊缝在图纸中未注明为间断焊者全部采用连续焊。焊缝高度未注明者，对于单面角焊缝其高度不小于被焊件的最小板厚，双面角焊缝其焊缝高度不小于被焊件的最小板厚的0.7倍。

（4）焊接工作应在拼装检查合格后进行，焊接前应检查和修正定位焊点，清除焊缝位置附近的铁锈，油污，积水，赃物等。

（5）当进行多层焊接时，对每一层焊缝需要进行检查，如发现有夹渣、气孔和裂纹时，应将缺陷部分除尽再进行施焊。

3.焊缝外部质量检测

（1）焊缝质量等级为三级，检验项目、检验方法见下表。

（2）焊缝表面不应有裂纹、未满焊、过大余高、焊瘤、气孔、夹杂、不允许的咬边、飞溅等缺陷。

（3）对接接头焊缝质量应符合GB/T19418的B级规定；T型接头、双T型接头（熔透角焊缝）焊接质量应符合GB/T19418的C级规定；角接头（未熔透角焊缝）焊缝质量应符合GB/T19418的D级规定。

4.涂装要求

涂漆前的表面预处理应达到GB8923中Sa2.5级。

注：与混凝土接触面不做油漆；铁建智能造梁机外模、底模及内模面漆颜色为孔雀蓝（PB11，5分光）。

四.其他说明

1.技术文件：合格证明及技术文件随后寄出。

2.技术要求以图纸为准，对图纸有疑问的以甲方需求为准；

3.质量保证：乙方保证提供给甲方的产品完全符合国家及行业标准，具体质保期见商务合同。

7、液压系统（包件号YY-07）技术协议

一.项目概况

1.设备名称：渝万蔡家沟144m主跨造梁机

2.用途：用于渝万蔡家沟144m主跨造梁机         

★4.交付使用时间：2024年11月5日前                        

7. 交货地点：******有限公司

8. 环境温度：-20℃-40℃

九、供货明细：

注：液压元器件需提供合格证等质量证明文件

十、其他说明

2、 具体参数及尺寸见图纸；

2、装配前各零件应仔细清理，修去各零件表面飞边毛刺；

3、出厂检测、试验按GB/T15622-2005液压缸试验标准验收，并提供产品合格证，出场调试报告；

4、液压缸外表面颜色为嫩黄，千斤顶外表面颜色为孔雀蓝，油口用螺塞封堵，实际颜色可视具体情况而定；

4、 技术支持及现场安装指导：按照客户要求提供；

5、产品交付时，乙方需提供产品清单以及随机发运的技术文件清单；

6、 技术文件：随机发运安装，使用和维护说明书，合格证明；

7、 质量保证：乙方保证提供给甲方的产品完全符合国家标准，在正常安装和操作的前提下，质保期为到货后18个月或设备运行后12个月，先到为准。

8、紧固件（包件号JGJ-08）技术协议

一．项目概况

1.项目名称：渝万蔡家沟144m主跨造梁机

★2.交付使用时间：2024年10月20日前

3.交货地点：******有限公司

4.产品质量：质量符合国家及行业标准。

二.供货内容（以下为两对数量，共做两对）

三.技术要求

1.螺栓光杆及螺纹尺寸非特殊要求需按照国家标准；

2.紧固件需做防腐发黑处理；

3.螺栓连接副均按双螺母单垫片供给，螺母标准按GB/T 6170-2015，垫片标准按GB /T 97.1-2002。

四.其他说明

1.技术文件：质量合格证明随后寄出。

2.质量保证：乙方保证提供给甲方的产品完全符合国家及行业标准，具体质保期见商务合同。

附表2：投标申请表

投标申请表

竞谈编号：ZTJDQJ-JJZG-JC-2024-17

注：本表的填写内容必须打印；如同时投标多种物资多个包件，只需填写一份报名表即可；可根据本单位实际情况酌情增减填写项目。

附表3：投标人诚信承诺书                  

投标人诚信承诺书

   我单位在参加                  项目的竞谈活动中，郑重承诺如下：   

1.我方在此声明，本次竞谈活动中申报的所有资料都是真实、准确完整的，如发现提供虚假资料，或与事实不符而导致竞谈无效，甚至造成任何法律和经济责任，完全由我方负责。    

2.我方在本次竞谈活动中绝无资质挂靠、串标、围标情形，若经贵方查出，立即取消我方投标资格并承担相应的法律责任。    

3.我方在以往的竞谈活动中，无重大违法、违规的不良记录;或虽有不良记录，但已超过处理期限。    

4.我方未被地市级及其以上行政主管部门做出取消投标资格的处罚且该处罚在有效期内的。    

5.我方一旦中选，将严格按照投标文件中所承诺的报价、质量、工期、投标方案、项目经理等内容组织实施，否则我方自愿承担给竞谈人造成的所有经济损失。    

6.我方一旦中选，将在收到中选通知书之日起30日内按竞谈文件规定及时与竞谈人签订合同，否则自愿向竞谈人支付合同总价款的10%作为违约金，并将我方列入中国铁建合作方风险警示名录。

7.因竞谈活动发生的争议，我方同意在竞谈******法院诉讼解决。  

投标人名称： (盖公章)    

法定代表人(或被授权人)： (签字)   

日期：    年    月    日